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近日，張家港市醫(yī)療保障局副局長趙達就“醫(yī)保基金引入第三方監(jiān)管服務模式”話題接受媒體采訪時表示，醫(yī)保基金是13億參保人員的救命錢，如何進行有效監(jiān)管，是目前醫(yī)保監(jiān)管部門面臨的一項重要課題。

趙達介紹，自2017年始，江蘇張家港著手探索引入社會基本醫(yī)療保險第三方監(jiān)管服務，項目運行以來已取得初步成效。一是高頻次的監(jiān)管巡查形成高壓態(tài)勢，市場風氣通過整肅根本性好轉，醫(yī)療服務行為及就醫(yī)行為進一步規(guī)范；二是通過梳理重控風險點，建立醫(yī)保監(jiān)管標準化手冊，健全醫(yī)保監(jiān)管知識庫；三是通過創(chuàng)新經(jīng)辦管理，促進政府職能轉變，提升管理效率。

“張家港市通過公開招標確定由‘人保健康和中國人壽組成的共保體’以第三方的形式，參與張家港社會基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)管工作。”趙達表示，“第三方將按照承辦合同要求，派駐具有醫(yī)學等相關專業(yè)背景的工作人員與政府部門合署辦公，并依據(jù)相關政策法規(guī)，對當?shù)貐f(xié)議醫(yī)療機構的醫(yī)療行為、協(xié)議藥店的銷售行為及參保人員的就醫(yī)行為進行稽核監(jiān)督�！�

據(jù)了解，自2017年1月正式實施第三方監(jiān)管項目以來至2019年7月份，當?shù)乩塾嫴樘庍`規(guī)案例5640件，追回違規(guī)資金625萬元。

趙達介紹，張家港市第三方監(jiān)管的主要做法主要有兩點，一是成立第三方監(jiān)管服務中心，實現(xiàn)醫(yī)�；�查與第三方監(jiān)管服務的一體化運行；二是開展“三查三核”+“健康管理”的“6+1”經(jīng)辦工作，創(chuàng)新監(jiān)管服務新模式；此外，張家港第三方監(jiān)管服務還引入了“健康管理”，通過開展形式多樣的健康教育、健康促進活動及健康科普專家講座，提供健康咨詢和慢性病管理服務，倡導從治療向預防前移，提高醫(yī)保基金使用效率。

對于未來如何持續(xù)完善第三方監(jiān)管服務模式，趙達認為，首先要健全基金監(jiān)管法律法規(guī)，明確第三方作為監(jiān)管服務主體的法律地位、監(jiān)管權限和責任。盡管第三方作為政府醫(yī)保管理部門的基金監(jiān)管工作的受托方，但目前也僅限于合同上的委托代理關系，在行使基金監(jiān)管權時，往往被協(xié)議單位和參保人員所質疑，因此亟需以法律法規(guī)的形式明確第三方監(jiān)督主體的法律地位、相應的權利和責任。

還要建立長效的政府購買服務機制，發(fā)揮市場資源配置作用。將監(jiān)管服務作交由具備一定資格條件的社會力量進行承辦，符合《政府購買服務管理辦法》的相關規(guī)定。做到政府有要求，醫(yī)保有需求，社會有共識，工作有經(jīng)驗，各方有積極性，調動社會多方資源共同參與基金監(jiān)管工作，豐富醫(yī)保監(jiān)管力量。